Glaucoom

Wat is glaucoom?

glaucoom

Figuur 1 Bij glaucoom ontstaat er schade aan de oogzenuw. Een belangrijke risicofactor voor deze schade is een verhoogde druk binnenin de oogbol.

Glaucoom is een oogziekte waarbij de zenuwvezels van de oogzenuw geleidelijk aan verloren gaan. De oorzaak is waarschijnlijk een slechte doorbloeding van de oogzenuw. Vaak – maar niet altijd – is er een relatie met een te hoge oogboldruk (zie Figuur 1). De zenuwvezels waaruit de oogzenuw is opgebouwd, verbinden het netvlies met de hersenen.

Door het verlies van de zenuwvezels ontstaan blinde vlekken in het gezichtsveld, ook wel gezichtsvelddefecten genoemd (zie Figuren 2 en 3).

De oogarts kan zien dat de oogzenuw er geleidelijk anders gaat uitzien. Door het verlies van zenuwvezels raakt de oogzenuw uitgehold of ‘geëxcaveerd’ (zie Figuur 4). Als de ziekte niet of onvoldoende wordt behandeld zullen de gezichtsvelddefecten groter worden en kan in een laat stadium ook het scherpe zien worden aangetast.

Oogdruk
De bolvorm van het oog wordt mede in stand gehouden doordat binnen in het oog vocht wordt geproduceerd, dat kamerwater wordt genoemd. Dit oogvocht heeft niets te maken met het uitwendige traanvocht. De hoogte van de oogdruk is afhankelijk van het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van het kamerwater. Het

vergevorderde vorm van glaucoom

Figuur 3 Het gezichtsveld van iemand met vergevorderde vorm van glaucoomkamerwater wordt aangemaakt in het straallichaam (zie Figuur 6-1) gaat vervolgens door de pupilopening (zie Figuur 6-2) naar de kamerhoek (grens tussen de iris en de cornea) waar het kamerwater wordt afgevoerd (zie Figuur 6-3). Te hoge oogdruk kan ontstaan wanneer de afvoer van kamerwater wordt belemmerd.

Oorzaak
Het mechanisme dat bij glaucoom leidt tot de aantasting van de oogzenuw, is nog steeds niet tot in alle details bekend. Wel zijn er veel factoren bekend die de kans op optreden van glaucoom aanzienlijk verhogen (risicofactoren):

  1. Verhoogde oogdruk. Dit is veruit de belangrijkste risicofactor. Een statistisch normale oogdruk ligt tussen de 11 en 21 mmHg. Hoe hoger de oogdruk, hoe groter de kans op glaucoom.
  2. Glaucoom in de familie. Als glaucoom voorkomt bij iemands naaste (1e en 2e graads-) familieleden, is de kans op glaucoom 10 maal hoger dan voor iemand zonder glaucoom in de familie.
  3. Hoge leeftijd. Op hoge leeftijd komt glaucoom veel vaker voor (4% van de mensen ouder dan 80 jaar heeft glaucoom).
  4. Sterke bij- of verziendheid.
  5. Negroïde mensen hebben vaker glaucoom.
  6. Afwijkingen van de bloedvaten bij of in het oog.

Soorten glaucoom
Glaucoom komt veel voor; 1,5% van de Nederlanders ouder dan 40 jaar heeft glaucoom. Glaucoom wordt ingedeeld in primair en secundair glaucoom. Primair glaucoom wil zeggen dat het glaucoom een op zichzelf staande ziekte is. Secundair glaucoom ontstaat als verschijnsel bij een andere (oog)ziekte of ten gevolge van het gebruik van bepaalde medicijnen of oogdruppels.

dwarsdoorsnede door de oogzenuw

Figuur 4 Een dwarsdoorsnede door de oogzenuw. Bij schade aan de oogzenuw door glaucoom gaan de zenuwvezels kapot. Hierdoor ontstaat een typische uitholling of ‘excavatie’ van de oogzenuw.

Het primair glaucoom wordt weer onderverdeeld in open kamerhoekglaucoom, afgesloten kamerhoek glaucoom en congenitaal (aangeboren) glaucoom.

Van de primaire glaucomen komt het open kamerhoek glaucoom het meeste voor.
We kennen hierbij:
- het hoge druk glaucoom
- het normale druk glaucoom.

Bij het hoge druk glaucoom raakt het afvoersysteem van het oog verstopt. Hierdoor stijgt de oogdruk en raakt uiteindelijk de oogzenuw beschadigd waardoor gezichtsvelduitval optreedt. Bij het normale druk glaucoom spelen andere risico factoren, zoals de doorbloeding van de vaten, waarschijnlijk een grotere rol dan de oogdruk die niet verhoogd is. Ook deze vorm leidt tot beschadiging van de oogzenuw en gezichtsveldverlies.

excavatie van de oogzenuw

Figuur 5 Een excavatie van de oogzenuw zoals de oogarts deze ziet tijdens het onderzoek. Links een normale oogzenuw, rechts een beschadigde oogzenuw.

Bij afgesloten kamerhoek glaucoom is de bouw van het oog zodanig dat door de iris (het regenboogvlies) het afvoersysteem van het oog geblokkeerd kan worden, waardoor het oogvocht niet weg kan en de oogdruk stijgt (zie Figuur 7). Deze vorm van glaucoom kan acuut of chronisch zijn. De acute vorm gaat meestal gepaard met wazig zien, een rood oog, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Deze symptomen worden veroorzaakt doordat de oogdruk zeer hoog is en een snelle behandeling is vereist om schade aan de oogzenuw te voorkomen.

De chronische vorm komt meer voor en is in een vroeg stadium goed te behandelen. Mensen die verziend zijn, met een sterke plus bril, hebben een grotere kans op deze vorm van glaucoom.

De normale situatie

Figuur 6 De normale situatie: het oogvocht wordt aangemaakt in het straallichaam dat net achter de iris ligt (1). Vervolgens vloeit het door de pupilopening tussen lens en de rand van de iris (2). Het oogvocht wordt vervolgens afgevoerd in de kamerhoek (3), die zich bevindt op de overgang van iris en hoornvlies.

Onderzoek
Het zou ideaal zijn als iedereen ouder dan 40 jaar op glaucoom zou kunnen worden nagekeken. Als bij het onderzoek echter alleen de oogdruk wordt gemeten, worden lang niet alle glaucoompatiënten ontdekt. Zoals uit de lijst van risicofactoren al blijkt, spelen er bij glaucoom veel meer factoren dan de oogdruk alleen. Daarom moet er naast het meten van de oogdruk ook naar de oogzenuw worden gekeken en zonodig een gezichtsveldonderzoek worden verricht. Als er na dit onderzoek een verdenking is op glaucoom, bepaalt de oogarts samen met de patiënt of en hoe de patiënt behandeld wordt. Een glaucoompatiënt dient levenslang gecontroleerd te worden.

Behandelingsmethoden

Op dit moment is de enige bewezen therapie voor glaucoom het verlagen van de oogdruk. Indien de oogdruk voldoende verlaagd wordt, kan een verdere toename van de gezichtsvelddefecten in de overgrote meerderheid van de gevallen worden voorkómen. Echter reeds aanwezige gezichtsvelddefecten kan men niet meer ongedaan maken. Daarom is het belangrijk dat glaucoom in een zo vroeg mogelijk stadium wordt ontdekt. Toch worden niet alle mensen met een verhoogde oogdruk behandeld. Er zijn nl. mensen met een (matig) verhoogde oogdruk die hierdoor geen schade aan de oogzenuw oplopen. Een behandeling is dan overbodig, een goede controle is echter wel geboden. Aan de andere kant zijn er ook mensen met een normale oogdruk (kleiner dan 22 mmHg) die wèl glaucoomschade aan de oogzenuw hebben. Deze mensen hebben dus glaucoom en dienen behandeld te worden.

Medicamenteuze behandeling - oogdruppels
Als men gaat behandelen wordt meestal eerst gekozen voor behandeling met oogdruppels. Er zijn veel verschillende soorten oogdrukverlagende oogdruppels. De oogarts zal de soort oogdruppels zo kiezen dat een maximaal oogdrukverlagend effect wordt gekoppeld aan minimale bijwerkingen. Het is belangrijk dat de patiënt van het oogdruppelen (één of meerdere malen per dag) een vaste gewoonte maakt zodat geen druppels worden vergeten. De techniek van het oogdruppelen kan in het begin problemen geven. De patiënt moet net zolang doordruppelen totdat hij een druppel het oog in voelt gaan. Blijft het oogdruppelen moeilijk dan kan de patiënt hiervoor eventueel een hulpmiddel gebruiken.

 gesloten kamerhoek glaucoom

Figuur 7 Bij gesloten kamerhoek glaucoom kan het water niet door de pupilopening naar de voorzijde van het oog bewegen. De druk achter de iris neemt hierdoor toe, de iris bolt naar voren en duwt de kamerhoek dicht. De afvloed van oogvocht wordt hierdoor belemmerd met een hoge oogdruk als gevolg.

Er bestaan ook tabletten om de oogdruk te verlagen. Hoewel deze medicijnen goed werken, zijn de bijwerkingen dusdanig (onder andere: tintelingen in de armen en benen en misselijkheid) dat ze liefst alleen kortdurend worden gebruikt.

Laserbehandeling bij glaucoom
Naast de behandeling met medicijnen kan er ook gekozen worden voor een behandeling met laser. Deze behandeling is niet bij alle ogen mogelijk. Het effect van de laserbehandeling bij glaucoom is vaak tijdelijk, maar kan ervoor zorgen dat u enkele jaren minder of geen oogdruppels hoeft te gebruiken. Een laserbehandeling voor glaucoom kan op 2 manieren werken: de aanmaak van kamerwater wordt verminderd of de afvoer wordt bevorderd. Het type glaucoom bepaalt voor welke type laserbehandeling wordt gekozen.

In sommige gevallen moet de behandeling worden herhaald. Een laserbehandeling helpt de oogdruk verlagen maar toch is regelmatig nodig dat de patiënt oogdrukverlagende medicatie in de vorm van oogdruppels moet blijven gebruiken. Wel is het zo dat het aantal medicijnen na de laserbehandeling kan worden verminderd. Als het effect van de laserbehandeling onvoldoende is, kan de oogarts u adviseren een oogoperatie te laten uitvoeren.

1. Laserbehandelingen bij open kamerhoek glaucoom (zie Figuur 8)
- Selectieve laser trabeculoplastiek (SLT) vermindert de oogdruk door het verbeteren van de afvoer van het kamerwater. De laser verhoogt de afvoer door selectief bepaalde cellen in het trabecelsysteem in de kamerhoek te behandelen. Het trabecelsysteem vormt de ingang van de afvoerkanaaltjes van het kamerwater. De SLT behandelen kan eventueel herhaald worden als dit nodig is.
- Argon laser trabeculoplastiek (ALT) vermindert de oogdruk door het openen van de afvoerkanaaltjes. In veel gevallen zullen oogdruppels nodig blijven om de oogdrup op een voldoende laag niveau te houden.

2. Laserbehandelingen voor nauw kamerhoek glaucoom
- Bij de laser perifere iridotomie wordt enkele hele kleine openingen in de iris gemaakt (zie Figuur 9). Nauw kamerhoek glaucoom ontstaat wanneer de kamerhoek (tussen iris en hoornvlies) waar het oogvocht wordt afgevoerd te klein is. Door de opening in de iris kan de iris terugzakken en komt de kamerhoek beter open te staan, waardoor de afvloed verbetert (zie Figuur 10).

3. Overige laserbehandelingen
- Bij laser cyclofotocoagulatie wordt het corpus ciliare (het straallichaam) behandeld. Het corpus ciliare bevindt zich aan de basis van de iris en produceert kamerwater. Door de laserbehandeling wordt er minder kamerwater aangemaakt en daalt de oogdruk. Deze vorm van laserbehandeling wordt vooral voor zeer moeilijk te behandelen vormen van glaucoom gebruikt. Deze ogen zijn vaak al ernstig beschadigd door glaucoom.

Zoals bij elke ingreep aan het oog kunnen er complicaties ontstaan bij laserbehandelingen. De druk kan juist hoger worden (meestal is dit kortdurend) of juist te laag. Uw oogarts zal dit voorafgaande aan de behandeling met u bespreken.

Laserbehandeling van de kamerhoek

Figuur 8 Laserbehandeling van de kamerhoek. Bij zowel SLT als ALT wordt de kamerhoek gelaserd om de afvloed van kamerwater te verbeteren en de oogdruk te verlagen.

Operatieve behandeling bij glaucoom
Tenslotte kan ook een oogdrukverlagende operatie verricht worden. U oogarts kan dit adviseren als de oogdruppels – en eventueel een laserbehandeling – onvoldoende oogdrukverlaging geeft.
Men spreekt dan van een filtrerende operatie. Bij deze operatie wordt een gaatje in de wand van het oog gemaakt. Het inwendige oogvocht heeft daarna een extra afvoermogelijkheid gekregen. De meest voorkomende filteroperatie is de trabeculectomie; de diepe sclerectomie is een alternatief dat wat minder vaak gebruikt wordt. Bij zeer lastig te behandelen vormen van glaucoom kan ook voor een glaucoom implant worden gekozen.

Trabeculectomie
De meest voorkomende operatie om de oogdruk te verlagen is de trabeculectomie. Bij deze operatie wordt een kleine opening in het oog gemaakt om het oogvocht te laten aflopen. Om te voorkomen dat de oogdruk te laag wordt, laat de oogarts een flapje sclera (oogwit) over deze opening staan (zie Figuur 11). Bij deze operatie wordt tevens een opening in de iris gemaakt om te voorkomen dat de iris de opening gaat verstoppen.

laser iridotomie

Figuur 9 Bij een laser iridotomie wordt een opening in de iris gemaakt.

Het oogvocht loopt nu onder het flapje sclera gecontroleerd het oog uit waardoor de oogdruk lager maar niet té laag wordt (zie Figuur 12). Het vocht verzamelt zich onder de conjunctiva (het bindvlies) waar een blaasje te zien is bij een goed functionerend filter (zie Figuur 13).

Diepe sclerectomie
Een relatief nieuwe variant op de trabeculectomie is een operatie waarbij geen volledige opening in het oog wordt gemaakt. In plaats daarvan laat de oogarts een dun laagje van de sclera staan waardoor het oogvocht heen kan lekken. Ook hier kan een blaasje onder de conjunctiva ontstaan maar meestal is dit blaasje kleiner dan bij een trabeculectomie.

Glaucoom implants
Wanneer een medicamenteuze behandeling – en eventueel een laserbehandeling en een filteroperaties – er onvoldoende in slagen om de oogdruk voldoende te verlagen, kan ook nog gekozen worden voor een glaucoomimplant. Deze implants bestaan uit een buisje dat in het oog geplaatst wordt een voetplaat die onder de

Het kamerwater

Figuur 10 Het kamerwater kan nu door de opening gemakkelijker voor de iris komen waardoor de iris wat terugzakt en de kamerhoek wijder komt open te staan.

conjunctiva (bindvlies) wordt geplaatst (zie Figuur 14). Het oogvocht wordt via het buisje afgevoerd tot in de ruimte onder de conjunctiva waar het door het lichaam weer wordt opgenomen. De resultaten met dergelijke implants bij lastige vormen van glaucoom zijn de laatste jaren sterk verbeterd. Toch bestaat bij deze ingrepen een hogere kans – vergeleken met de standaard filteroperaties – op een te lage oogdruk in de dagen en weken na de operatie.

Mogelijke risico's
De risico’s van de filtrerende operaties zijn klein maar er blijft altijd een kans op bloedingen en infecties. Na de operatie kan het oog kan rood en ontstoken zijn, het is gevoelig en soms zelfs pijnlijk. Daarnaast kan de oogdruk na deze operaties soms zowel te laag als te hoog zijn. Meestal is dit van tijdelijke aard maar soms zijn medicijnen of zelfs een tweede operatie noodzakelijk om hier iets aan te doen. In sommige gevallen kan de ontwikkeling van staar worden versneld. Voor de operatie zal de oogarts met u uitgebreid de voor – en nadelen van deze operaties met u doornemen.

De succeskans van filtrerende operaties loopt uiteen van 70-90% in het eerste jaar. Na verloop van tijd kan het filter dichtslibben of verlittekenen waardoor de oogdruk opnieuw zal stijgen. Dit proces verloopt sneller bij jongere patiënten. Om deze verlittekening te vertragen kan de oogarts ervoor kiezen tijden de operatie een

trabeculectomie

Figuur 11 Bij een trabeculectomie wordt een luikje in het oogwit gemaakt waardoor het oogvocht uit het oog kan stromen.

middel als mitomycine-C te gebruiken. Zo nodig kan de filteroperatie herhaald worden. Het glaucoom implant wordt voorlopig nog alleen in lastige gevallen gebruikt, bijvoorbeeld wanneer de conjunctiva verlittekend is.

Nazorg en controle
Tijdens de oogdruppeltherapie zal regelmatig gekeken worden of de oogdruppel voldoende drukverlaging geeft. Hoe vaak deze controles nodig zijn zal in overleg zijn met de oogarts.
Voor meer algemene informatie kunt u ook opnemen met de Glaucoomvereniging.

Website: www.glaucoomvereniging.nl (tel. 071-5174242).

Kosten / Vergoeding
Het consult bij de oogarts en de hieruit voorkomende behandeling en controles vallen onder de verzekerde zorg.

vocht verzamelt zich onder de conjunctiva

Figuur 12 Het vocht verzamelt zich onder de conjunctiva waar het wordt opgenomen door het lichaam. Bij deze operatie wordt ook een opening in de iris gemaakt om te voorkomen dat de iris de opening gaat verstoppen.

conjuctiva blaasje

Figuur 13 Het vocht onder de conjunctiva vormt een blaasje.

Comments are closed.